مراحل انجام توتال هیپ آرتروپلاستی

مراحل انجام توتال هیپ آرتروپلاستی به روش دایرکت انتریور دکتر مرتضوی:

پلانینگ قبل از عمل (PREOPERATIVE PLANNING)

مشاوره قلب و عروق :

تمام بیماران بالای 40 سال – بیماران قلبی

مشاوره دندانپزشکی :

افراد دارای دندان طبیعی جهت رد عفونت فعال دندان یا لثه

مشاوره بیهوشی:

جهت همه افراد انجام شود- در افرادhigh risk  جهت تعیین ریسک و رزو ICU

بیماران مبتلا به RA :

مشاوره روماتولوژی از نظر قطع متوترکسات و داروهای آنتی TNF و نیز کاهش میزان کورتون در حد امکان- در صورتی که مصرف کورتون روزانه بیمار mg5/7> پرونیزولون باشد استرس دوز نیاز ندارد. در موارد بالایd mg/5/7 استرس دوز mg100 هر 8 ساعت از قبل از عمل شروع شود.

بیماران مبتلا به دیابت:

1. مشاوره سرویس داخلی از نظر سرم تراپی، انسولین تراپی و نیز تنظیم الکترولیت قبل، حین و بعد از عمل جراحی
2. اندازه گیری هموگلوبین ALC در صورت بالاتر از 7 بهتر است دیابت بیمار کنترل شود.

مشاوره نورولوژی :

در صورت تشنج و بیماری نورولوژی از نظر تنظیم داروها و جلوگیری از تشنج و تداخل با داروهای بیهوشی ….

PATIENT ADMISSIONبستری بیمار

1. بستری در بخش حداقل یک روز قبل از عمل جراحی
2. بررسی مجدد رادیوگرافیها (رخ لگن لوکالیزه هیپ و فمور صورت نیاز CT ,MRI)

در همه بیماران توتال هیپ آرتروپلاسی نیاز به رادیوگرافی تمام طول فمور رخ- نیمرخ دارند.

3. وارد کردن مشخصات .حساسیت دارویی .وزن. قد قطر سکه و TEMPLATE رادیوگرافی

سکه باید روی gt چسبانده شود.

Alignment view نیز ضروری است.

4. آزمایشات قبل عمل و مارکر ویروسی برای بیماران پرخطر
5. نسخه داروهای خوراکی (سلکسیب 200.آسپیرین 325.استامینوفن 500. لیریکا 75) و تزریقی (آمپول اندانسترون)
6. اطمینان از ارسال و استریل بودن ست مناسب آرتروپلاستی
7. استاپلر و استریل درپها چک شوند.

شب قبل از عمل (Night before surgery)

1. رزرو خون و زمان ناشتا بودن(بیماران باید از ساعت 12 شب ناشتا شوند.)
2. استحمام بیمار(همه بیماران می بایست سب قبل از عمل استحمام کرده و با صابون کلرهگزیدین تمام بدن خود و موضع عمل را بشویند.)

انتقال بیمار به اطاق عمل (Delivery to OR)

1. مصرف داروهای زیر نیم ساعت قبل عمل با کمی آب

Cap Celexib   200 mg     N#2

Tab  Acetaminophen     500 mg   N#2

Cap Lyrica  75 mg           N# 1

Cap omeprazol 20          N# 1

2. تراشیدن موهای محل انسزیون می بایست در اطاق عمل و با ماشین Mozer انجام شود.
3. سونداژ در صورت طولانی بودن زمان عمل
4. Template کردن (می بایست در بخش در روزهای چهارشنبه صبح هفته قبل از عمل از ساعت 8 تا 5/8 در اطاق مرکز تحقیقات انجام شود.)

پوزیشن بیمار

• پوزیشن بیمار در این اپروچ دایرکت انتریور سوپاین می باشد.
• بیمار در پوزیشن سوپاین روی تخت جراحی می خوابد.
• یک BUMP با قطر حداقل 10 سانتیمتر زیر BUTTCK بیمار گذاشته می شود طوریکه قسمت تحتانی آن در محاذات ایسکیال توبروزیته باشد.
• چراغ ها طوری تنظیم می شود که اشعه چراغ پشت سر و زانوهای چراغ در مقابل و به دور از سمت عمل باشد. چراغ بزرگتر از سمت عمل و چراغ کوچکتر از سمت مقابل به سمت محل عمل می تابد. در قسمت تحتانی تخت در سمت مقابل اندام مورد جراحی یک ARM TABLE بسته می شود. تا در موقع ADDUCT کردن اندام مورد جراحی اندام مقابل نیفتد.
• اندام به LEG HOLDER بسته می شود و از انگشتان تا ناحیه Nipple دو طرفه کاملا” EXPOSE می شود.

PRAPE AND DRAPE پروپ و درپ 

• اسکراب اولیه به مدت 10 دقیقه و از ناحیه قوزک پای مورد جراحی تا ناف به صورت کامل با بتادین پرپ انجام می شود.
• شستن دستها باید به دقت و به مدت 10 دقیقه باشد.
• جراح GUN می پوشد (سه جفت دستکش استریل پوشیده می شود.) دستکش اول باید توسط تکنسین پوشانده شود.
• پرپ کردن ابتدا با چهار عدد گاز بتادینه سپس چهار عدد گاز حاوی الکل انجام می شود. 

DRAPING

• پای بیمار از LEG HOLDER آزاد میشود و اندام با STOCKINETTE از FOOT تا بالای زانو پوشیده می شود. کمک جراح دوم باید پا را نگه دارد.
• DOWN SHEET توسط اسکراب نرس انداخته می شود سپس شان U SHAPE پلاستیکی انداخته می شود. و با دقت چسبانده  می شود جراح مسئول چسباندن شان U است.
• جراح در سمتی که عمل می شود می ایستد و کمک جراح اول در سمت مقابلش قسمت مقابل شان U را نگه می دارد تا جراح سمت اول را بچسباند و سپس سمت دوم چسبیده شود. طوری که U از ناحیه چین گلوتئال و نیز ژنیتالیا را در یک سمت بپوشاند. شان U نباید به صورت حلقوی بسته شود و لبه های آن تا بالا باید به صورت موازی باشد. سپس شان  U شکل بعدی به دقت و مطابق  U پلاستیکی چسبانده می شود.
• انتهای شان پروگزیمال حدوداً 10 سانتی متر بالای ASIS چسبانده می شود و به صورت پرده بیهوشی داده می شود باید دقت شود که بیهوشی پرده را در ارتفاع مناسب و با فاصله کافی از هم بچسباند تا بر روی دستهای بیمار و ارم بورد کاملاً پوشیده شود.
• STOCKINETTE با COBAN تا 20 سانتیمتر بالای زانو بسته می شود. بطوریکه  حدود  cm10 دیستال به انسزیون اکسپوز باشد.
• SITE جراحی با دو عدد ADHESIVE DRAPE یک عدد از بالا و یک عدد از قسمت خلف پوشانده می شود طوری که هیچ ناحیه ای از پوست در تماس با FIELD عمل نباشد. هنگام چسباندن  ADHESIVE DRAPE کمک جراح اول و دوم دو سمت آن را می گیرند و اسکراب نرس پا را نگه می دارد جراح ابتدا کاور درپ را جدا می کند و از سمت خارج به داخل آنرا می چسباند برای چسباندن درپ دوم زانو و هیپ 90 درجه خم می شود بلافاصله پس از چسباندن  ADHESIVE DRAPE باید دستکش سوم خارج شود.
• دسته های چراغ بسته می شود و نور تنظیم می گردد.
• اسکراب نرس باید وسائل را روی میزهایی که به شکل U در سمت پای بیمار چیده شده آماده کند. بدین صورت فضای کافی برای خود تکنسین جهت برداشتن وسائل وجود دارد.
• تورنیکه و ساکشن باید در سمت مقابل عمل گذاشته شود.
• انسزیون با اطلاع بیهوشی و با ثبت زمان آن شروع می شود. حتماً قبل از انسزیون در تمام بیماران از تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی و اوندانسترون اطمینان حاصل شود. ضمناً از پائین بودن فشار خون mean بیمار اطمینان حاصل شود.
• پوست به طول تقریبی 7 سانتیمتر به  اندازه یک پهنای بند انگشت اینفریور و لترال به ASIS به سمت دیستال و مختصری لترال انسزیون داده می شود. در امتداد عضله TFL کمک جراح اول و دوم دو لبه زخم را می کشند تا جراح بتواند خونگیری را انجام دهد.
• زیر جلد و چربی با کوتر حرارتی CUT شده و خونگیری سطحی انجام می شود.
• فاشیای عضله TFL EXPOSE می گردد ( MARKER  مناسب برای اطمینان از محل آن وجود عروق پرفوران روی فاشیا در سمت لترال و نیز اینتروال بین  TFLو سارتوریوس در مدیال به رنگ سفید می باشد) در این زمان کمک جراح دوم که در سمت مقابل ایستاده است با  هیبز در اکسپوز کردن فاشیا کمک می کند. کمک جراح اول مشغول ساکشن کردن فیلد است. و با بیستوری فاسیا  باز می گردد. عضله TFL به سمت لترال داده می شود. با انگشت قسمت پروگزیمال گردن در فاصله کپسول و گلوتئوس مینیموس مشخص می شود و سپس رتراکتور اول بلانت در آن قسمت گذاشته می شود. ساکشن در دست کمک جراح اول است فاشیای عضله واستوس لترالیس در پروگزیمال ریلیز می شود. و با کمک هیبز به کنار زده می شود (کمک جراح دوم) شاخه های عروق ASCENDING، لترال سیرکومفلکس آرتری بین دو عضله TFL و سارتریوس قرار دارد را مشخص نموده و با بنگولا گرفته شده و با کوتر لیگاتور می شود (کوتر در دست کمک جراح دوم است) با استفاده از کوتر حد فاصل رکتوس و کپسول مفصلی باز شده و با استفاده از COBB اینتروال بین کپسول و رکتوس مشخص می گردد و سپس رتراکتوربلانت قرار دوم داده می شود که توسط کمک جراح دوم نگه داشته می شود سپس با استفاده ازCOBB در انتریور حد فاصل آنتریور کالم مشخص شده و رتراکتور آنتریور با نور گذاشته می شود. سپس کپسولکتومی آنتریور به صورت T که ریشه آن در قاعده گردن می باشد باز می شود سپس نیمه تحتانی با جان لویی گرفته می شود و با کوتر اکسایز می شود رتراکتور بلانت جابه جا می شود و روی اینفریور گردن گذاشته می شود به همین ترتیب نیمه فوقانی اکسایز می شود ناحیه SHOULDER تروکانتر بزرگ در حد فاصل گردن و تروکانتر بزرگ باید به طور واضح اکسپوز شود.
• پس از EXPOSURE کافی روی گردن DUBLE NECK OSTEOTOMY با اره انجام می شود. استئوتومی اول دقیقاً زیر گردن و استئوتومی دوم از ناحیه SHOULDER با ابلیکوئیتی مطابق ابلیکوئیتی استم انجام می شود با استئوتوم محل اره شده کامل می شود و قطعه استخوان CUT شده خارج می گردد. سپس سر با کمک CORK SCREW از استابولوم خارج می شود. در این هنگام باید مراقب عضله TFL بود تا پاره شود. در این مرحله رتراکتور انتریور جا به جا شده در قسمت آنتریور استابولوم بین کپسول و لابروم قرار می گیرد.
• رتراکتور شارپ لترال نیز جا به جا شده و به لبه پوستریور استابولوم منتقل می گردد. سپس کپسول مدیال با قرار دادن انگشت حد فاصل کپسول مدیال با کوتر آزاد می گردد و سپس رتراکتور بلانت در زیر TEAR DROP قرار می گیرد.
• لابروم استابولوم به همراه چربی پولوینار EXCISE می گردد و استئوفیتهای محیطی در حد امکان خارج می شود.
• استئوفیتهای داخل استابولوم EXCISE می گردد تا COTYLOID FOSSA و عمقMEDIAL WALL  مشخص شود. بافت چربی و استئوفیتهای ناحیه تحتانی کوتیلوئید FOSSA برداشته شده و لبه های TEAR DROP مشخص می شود.
• (TEAR DROP مشخص کننده استابولوم واقعی است و قسمت اینفریور CUP در محاذات آن قرار  میگیرد.)
• REAMING استابولوم بر اساس TEMPLATING قبلی و از سایزهای پایین با استفاده از ریم های مخصوص شروع شده و تا رسیدن به SIZE مورد نظر REAMING انجام می شود.
• CUP مورد نظر با کمک HANDLE آن به داخل استابولوم در موقعیت مناسب گذاشته می شود طوری که سوراخ های آن در سوپروپوستریور باشد.
• سپس CUP با چکش کوبیده می شود تا روی دیواره استابولوم PRESS FIT گردد. اگر در مورد STABILITY کاپ شک داشتیم با حداقل دو عدد پیچ STABILITY آن را بیشتر می کنیم.
• LINER هم اندازه CUP را در داخل آن LOCK می کنیم.
• رتراکتور نور سرد حفظ می شود دو رتراکتور دیگر خارج می شود.

آماده سازی کانال فمورال :

• از همکاران بیهوشی می خواهیم تحت جراحی فلکس شود. دو عدد DUBLE FOOTED RETRACTOR حتما” جهت این قسمت نیاز است. اولی پشت GREATER TROCHANTER و دومی بر روی  LESSER TROCHANTERو رتراکتور سوم در قسمت لترال SHAFT قرار میگیرد.
• سپس پای قابل ابداکت و پای مورد عمل اداکت می شود. دوبل فوتد رتراکتور روی تروکانتر از لترال قرار داده می شود و آهسته فمور به سمت جلو رانده می شود. کپسول پوستروسوپرر از عضله پشت آن آزاد می شود و اکسایز می گردد. با کمک بن هوک فمور به سمت جلو کشیده می شود. ناحیه ساعت 2 در فمور راست و ساعت 10 در فمور چپ با کوتر ریلیز می شود.
• دوبل فوتد به پشت تروکانتر بزرگ از سمت مدیال جابه جا شده و مجدداً با کمک بن هوک و دوبل فوتر بصورت همزمان فشار وارد می شود. قسمت های تایتrelease می شود. سپس کمک اول فمور را به سمت اکسترنال روتیشن چرخانده و با کمک دوبل فوتد پروگزیمال فمور به سمت جلو رانده می شود.
• رتراکتور نور سرد OFF شده و رتراکتور دوبل فوتد بعدی در سمت مدیال گردن نزدیک تروکانتر بزرگ گذاشته می شود کمک جراح دوم مسئولیت نگهداری این دوبل فوتدها را بر عهده دارد. در این زمان جراح و کمک جراح جایشان را عوض می کنند.
• با استفاده از BOX OSTEOTOME روی کانال مشخص شده و با NARROW MUELLER CURETTE کانال پیدا می شود.
• BROACHING کانال از سایزهای پایین و بر اساس TEMPLATING شروع شده و تا سایز مورد نظر انجام می شود.
• از آخرین BROCH مناسب به عنوان ترایال استفاده شده و گردن و سپس سر ترایال و روی آن FIT شده و پس از جا اندازی وضعیت COMPONENT ها ، STABILITY و نیز طول اندام چک می شود.
• چک کردن STABILITY با اینترنال روتیشن و اداکشن در °90 فلکشن و نیز اکسترنال روتیشن در °90 فلکشن و نیز اکسترنال روتیشن در رکشن کامل هیپ انجام می شود. ضمناً مانور Push Pull  جهت اطمینان از تنشن کافی انجام می گیرد.
• چک کردن طول اندام با مقایسه مدیال مالئول دو طرفه در حالتی که AIIS دو طرف در یک LEVEL می باشد و زانو ها به هم چسبیده باشد چک می گردد. در این زمان کمک جراح دوم می بایست پاها را بالا بیاورد و از زانو به هم بچسباند چرا که تحت فلکس است. کمک جراح اول باید ASIS ها را مشخص نموده تا از عدم Obliquity لگن اطمینان حاصل شود.
• سپس FINAL  IMPLANT در جای خود قرار داده می شود (با دست)، سپس IMPACT می شود. سر(HEAD) توسط جراح گذاشته می شود. با دو ضربه آرام چکش سر را IMPACT می کنیم. (این کار را کمک جراح اول انجام می دهد.)
• سپس ریداکشن نهایی انجام می شود و تخت به حالت اولیه برمی گردد.
• در این زمان کمک جراح اول باید یک  Sponge تمیز بگیرد و کمک جراح دوم هیپز را در زخم بگذارد. محل نقاط کوتریزه شده چک شود در صورت خونریزی جراح با بنگولا آنها را گرفته و کمک جراح دوم با کوتر آنها را بسوزاند. مجدداً زخم شستشو شود دو عدد ارکارتور فارابوف در راس زخم گذاشته اولی را کمک جراح اول و دومی را کمک جراح دوم می گیرد. قیچی برای قطع نخ در دست کمک جراح اول است. جهت سوچور کردن فاشیای TFL قسمت زیادی از آنرا از لبه برش نباید بگیریم چون خطر گرفتن عصب LFCN وجود دارد. فاشیا بصورت Continous با نخ ویکریل 2 سوچور می شود. زیر جلد مجدداً  شستشو می شود. چربی زیر جلد با سوچور 2 ویکریل بصورت Separate دوخته می شود سپس زیر جلد با سوچور 2 صفر بصورت Separate سوچور می شود. در نهایت پوست با STAPLER پوستی بسته می شود. زخم با لونگ گاز خیس شسته و سپس خشک شده بتادینه می شود. گاز وازلینه روی زخم گذاشته می شود. تعداد مناسبی گاز بدون خط روی زخم گذاشته شده و با چسب حصیری حداقل 4 عدد به طور محکم چسبانده وSealed  می شود.
• رادیوگرافی پرتابل بلافاصله بعد از عمل در اتاق عمل انجام می شود. گرافی رخ لگن و تمام طول فمور گرفته می شود تا در صورت بروز هر گونه مشکل در همان جا جهت وی اقدام متقضی صورت گیرد.
• رزیدنت سال دوم مسئول گرفتن اسلاید از رادیوگرافی و سایر imagingها قبل و بعد از عمل جراحی بیمار می باشد.

Post op پیگیری بعد از عمل 

• Amp Cefazolin 1 Gr IV /TDS( تا 24 ساعت )
• (در اعمال REVISION تا زمان آماده شدن جواب کشت باید آنتی بیوتیک ادامه یابد.)
• Cap Omeprazol 20 mg روزانه
• در بیماران بالای 75 سال یک عدد روزانه کافی است)
• Cap Lyrica  75 mg            PO/BD
• Cap Celebrex   200 mg   PO/BD
• Tab  Acetaminophen     500 mg   PO/Q4h
• Tab   ASA      325 mg       PO/BD
• در صورت وجود سوند فولی، این سوند  باید 24 ساعت بعد از عمل DC شود.
• تمامی بیماران در صورتیکه مشکل خاصی از جمله شکستگی های اطراف پروتز حین عمل نداشته اند، عصر روز عمل با احتیاط بصورت WBAT (Weight Bearing As tolerated) و با واکر راه اندازی می شوند.
• بیماران بطور متوسط روز سوم بعد از عمل در صورت عدم مشکل ترخیص می شوند و تمامی بیماران هفته اول از عمل در درمانگاه ارتوپدی ویزیت شده و پانسمان برای اولین بار  باز شده زخم بازبینی می شود. سایر ویزیت های بیمار در هفته های سوم، ششم و نیز سه ماه و 6 ماه بعد از عمل و بعد از آن سالیانه می باشد. ضمناً رادیوگرافی های کنترل روتین برای بیماران تعویض مفصل هیپ هفته ششم، ماه ششم و سپس هر سال یک مرتبه (البته در صورت عدم وجود مشکل در این فواصل) می باشد.