تعویض مفصل زانو به روش حفظ رباط صلیبی خلفی

موارد انجام تعویض مفصل زانو به روش حفظ رباط صلیبی خلفی (Indications) در بیمارستان امام خمینی:

• بیماران با مشکلات زیر پس از طی دوره درمان غیر جراحی مربوطه و اطمینان از عدم اثر بخشی درمان های دارویی و بازتوانی طبق گاید لاین های تایید شده، کاندید انجام جراحی تعویض مفصل خواهند شد:

اندیکاسیون

• فلکشن کونترکچر زیر ۳۰
• واروس زیر ۲۰ و والگوس زیر ۲۵
• ساب لاکسیشن مفصل زیر ۱ سانتی متر
• PCL  سالم باشد
• مهارت مناسب تکنیکی جراح

کنترااندیکاسیون

• پاتولوژی در PCL  و کونترکچر مفصل ناشی از آن
• دفورمیتی شدید زانو
• تعویض مفصل زانو متعاقب  HTO
• آرتریت التهابی مفصلی مثل RA
• سابقه پاتلکتومی زانو
• پارگی PCL  یا  PLC
• ریویژن یونی به توتال نی

آماده سازی قبل از عمل (PREOPERATIVE PATIENT OPTIMIZATION)

• برگزاری جلسه با بیمار و همراهان وی در حضور استاد مربوطه در مورد:
  • هدف و انتظارات از جراحی
  • مراقبتهای بعد از عمل
  • آموزش تمرینات و بازتوانی پس از عمل به بیمار و همراهان
  • آموزش انجام امور شخصی پس از عمل
  • آموزش بهینه سازی محل زندگی جهت دوره پس از عمل
• انجام مشاوره بیهوشی جهت همه افراد :
  • جهت Pre-Admission Testing
  • در افرادhigh risk جهت تعیین ریسک و رزروICU
• انجام مشاوره قلب و عروق در تمام بیماران بالای 40 سال– بیماران قلبی
• انجام مشاوره دندانپزشکی در افراد دارای دندان طبیعی جهت رد عفونت فعال دندان یا لثه و برطرف نمودن مشکلات عفونی قبل از عمل
• انجام مشاوره نورولوژی در صورت تشنج و بیماری نورولوژی از نظر تنظیم داروها و جلوگیری از تشنج و تداخل با داروهای بیهوشی ….
• آماده سازی بیماران مبتلا به دیابت:
  • مشاوره سرویس داخلی از نظر سرم تراپی، انسولین تراپی و نیز تنظیم الکترولیت قبل و بعد از عمل جراحی
  • اندازه گیری هموگلوبین A1C و در صورتی که بالاتر از 7 باشد بهتر است دیابت بیمار قبل از عمل کنترل شود.(FBS زیر 200  باشد)
• آماده سازی بیماران مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده از بابت پیش بینی وجود میزان فاکتور یا فرآورده خونی مورد نیاز
• آماده سازی بیماران مبتلا به RA:
  • مشاوره روماتولوژی از نظر قطع متوترکسات و داروهای آنتی TNF و نیز کاهش میزان کورتون در حد امکان.
  • در صورتی که مصرف کورتون روزانه بیمار mg5/7> پرونیزولون باشد استرس دوز نیاز ندارد
  • در موارد بالای mg/d5/7 استرس دوز mg100 هر 8 ساعت از قبل از عمل شروع شود و تا سه دوز ادامه می یابد
• بررسی بیمار از بابت وضعیت تغذیه ای
  • معاینه بالینی
  • بررسی آزمایشگاهی (گلبولهای سفید خون، آلبومین و ترانسفرین سرم)
• بررسی از بابت کانونهای عفونی درمان نشده و فعال:
  • معاینه بالینی
  • انجام روتین U/A
  • انجام U/C در صورت مثبت بودن U/A

• در بیماران مذکر و مسن از نظر مشکلات پروستات بررسی انجام شودو در صورت BPH  برای درمان به همکار ارولوژی ارجاع شود.

• در صورت مصرف آنتی کواگولان: آسپرین و هپارین شب قبل عمل و پلاویکس حداقل 5  روز قبل از عمل قطع شود.

برنامه ریزی قبل از عمل:

• انجام رادیوگرافی ایستاده تمام طول اندام تحتانی (Three-joint alignment view)
• انجام رادیوگرافی نیمرخ و نمای پاتلار
• بررسی و ثبت وضعیت دامنه حرکتی زانو
• بررسی و ثبت وضعیت ناپایداری و لیگامانی زانو
• بررسی و ثبت وضعیت عملکردی زانو و کیفیت زندگی قبل از عمل (اسکور های WOMAC و LYSHOLM و SF36 (
• در صورت لزوم بررسی دیفکت های استخوانی با انجام سی تی اسکن
• انتخاب نوع پروتز مورد نیاز و پروتز پشتیبان احتمالی بر اساس داده های فوق
• تعیین تیپ آرتروز بیمار بر اساس میزان لاکزیتی و دیفکت استخوانی تیبیا و محاسبه میزان کات تیبیا

PATIENT ADMISSIONبستری بیمار

1. بستری در بخش حداقل یک روز قبل از عمل جراحی
2. بررسی مجدد رادیوگرافیها و مدارک تصویر برداری
3. بررسی مجدد مشاوره ها
4. وارد کردن مشخصات، حساسیت دارویی، وزن، قد، BMI و تعیین ایندکس ها و زوایای اندام تحتانی روی رادیوگرافی
5. آزمایشات قبل عمل و مارکر ویروسی برای بیماران پرخطر (شامل: UA,ESR,PTT,INR ,PT,Cr,BUN,CBC)
6. نسخه داروهای خوراکی (سلکسیب 200. آسپیرین 325. استامینوفن 500. لیریکا 75) و تزریقی (آمپول اندانسترون)
7. اطمینان از ارسال و استریل بودن ست مناسب آرتروپلاستی
8. استریل درپ چک شود.

شب قبل از عمل (Night before surgery)

1. رزرو خون در صورت Hb کمتر از 11 و زمان ناشتا بودن(بیماران باید از ساعت 12 شب ناشتا شوند.)
2. استحمام بیمار (همه بیماران می بایست شب قبل از عمل استحمام کرده و با صابون کلرهگزیدین تمام بدن خود و موضع عمل را بشویند.)

Innovative technology in a modern hospital operating room futuristic medical interface concept Keeping a close monitor on the patient’s state of health

انتقال بیمار به اطاق عمل (Delivery to OR)    

1. مصرف داروهای زیر هنگام ارسال بیمار به اطاق عمل با کمی آب

Cap Celexib   200 mg     N#2

Tab  Acetaminophen     500 mg   N#2

Cap Lyrica  75 mg           N# 1

Cap omeprazol 20          N# 1

2. تراشیدن موهای محل انسزیون می بایست در اطاق عمل و با ماشین clipper انجام شود.
3. سونداژ در صورت طولانی بودن زمان عمل

پرپ و درپ

-ابتدا نام بیمار و زانوی مورد عمل را چک کنید.

-تخت باید صاف و افقی باشد.

-چراغها را گونه ای تنظیم کنید که چراغ کوچک در ابتدای تخت و چراغ بزرگ در انتهای تخت باشد و آرنج چراغ در سمت چپ بیمار باشد.

-تورنیکه را به همراه ویبریل زیرین آن در پروگزیمال ران ببندید و بر روی 250 تنظیم کنید (در بیماران چاق تورنیکه روی 300 تنظیم شود)

Foot holder- را گونه ای تنظیم کنید که هیپ در°45 و زانو در بیش از °90 فلکسیون باشد.

-پست را در سمت لاترال طوری تنظیم کنید که پا در °100 فلکشن stable  بماند.

–      آنتی بیوتیک IV و 1.5  گرم ترانگزامیک اسید  تزریق کنید.

–     تخت را °10 به سمت جراح Tilt کنید.

-پا را از Candy cane آویزان کنید و کل اندام تحتانی را تا محل تورنیکه با بتادین پرپ کنید.

-کل اندام تحتانی را از ساق تا محل تورنیکه با 4 گاز بتادینه و سپس 4 گاز الکلی پرپ کنید.

Stockinette- را از foot تا محل تورنیکه تعبیه کنید.در این مرحله کمک جراح می بایست پا را نگه دارد.

Down sheet- را پهن کنید.

U-drape-   را دور تا دور ران دیستال به تورنیکه تعبیه کنید.

Hole drape-   را تا دیستال به تورنیکه کشیده و پرده را نصب کنید.

Coban- یا باند کشی را تا میانه ساق ببندید.

-کوتر و ساکشن را در قسمت بالایی درپ گونه ای نصب کنید که به راحتی به محل جراحی برسد. در دو قسمت روی شان نهایی در بالای تورنیکه و روی شکم بیمار فیکس شود. کوتر و ساکشن می بایست در سمت چپ بیمار باشد.

– به وسیله ی قیچی، Stockinette را  در محل زانو ببرید.

-توبروزیته Tibia، حدود پاتلا و خط انسیزیون(خط عمودی midline  اندکی مدیال به توبروزیته) را mark کنید.4 خط عرضی بر روی خط انسیزیون برای دوختن بعدی بکشید.

Adhessive drape-    را در سایت جراحی بچسبانید.

-توسط باند کشی، اندام را Smarch کرده سپس زانو را خم کرده و تورنیکه را on  کنید.

اپروچ جراحی

– جراح همیشه در سمت راست می ایستد. کمک اول در سمت مقابل و روبروی جراح قرار می گیرد. کمک دوم در سمت جراح و در سمت سر بیمار است.

-زانو را فلکس کنید و انسیزیون پوستی را بدهید تا بافت چربی زیر فاشیای اسکار پا ظاهر شود.

-ریچاردسون را در قسمت پروگزیمال انسزیون قرار دهید تا بتوانید تاندون QUADRICEPS را کامل ببینید. کمک اول باید ریچاردسون را نگه دارد.

-آرتروتومی را به گونه ای انجام دهید که بخشی ازاتصال تاندون کوادریسپس و تاندون پاتلا به پاتلا باقی مانده باشد. تاندون کوادریسپس را 3-2 میلی متر لاترال به VMO برش داده تا به ناحیه میانی پاتلا برسید و تاندون پاتلا را تا مدیال به توبروزیته تیبیا برش بدهید.(ابتدا از کنار پاتلا به سمت دیستال،کنار توبروزیته بیایید وسپس قسمت بالای انسزیون را به آن متصل کنید.)

-در حین آرتروتومی، کمک دوم باید محل عمل را ساکشن نماید.

-زانو را extend کنید و لیگامانهای پاتلا فمورال مدیال را آزاد کنید.

-پاتلا را evert کرده و زانو را به حالت فلکسیون برگردانید.در این مرحله مراقب باشید که تاندون پاتلا تحت تنشن زیاد نباشد و از محل توبروزیته کنده نشود.

Patellar fat pad-      را بردارید.هنگام برداشتن fat pad ، چاقو را در امتداد تاندون و نه عمود بر آن حرکت دهید تا از    آسیب رساندن به تاندون پاتلا خودداری شود.پس از برداشتن fat pad ،پاتلا را به حالت اول برگردانید.

– در حالیکه زانو ۹۰ درجه فلکس است با کمک خط کش natural step off  بیمار را محاسبه کنید. لبه دیستال کوندیل مدیا فمور تا لبه انتریور پلاتوی تیبیای مدیال می باشد.معمولا بین ۱۱ تا ۱۳ میلی متر است.

-سمت مدیال تیبیا را توسط کوتر و Cobb ریلیز نمایید. در این مرحله جراح با استفاده از بنت باریک روی منیسک مدیال قسمت مدیال را در تنشن قرار داده و با کوتر ابتدا تعدادی را آزاد کرده و سپس با  Cobb کامل می نماید. کمک جراح اوّل بایستی در این مرحله ساق را اکسترنال روتیت نماید.سعی کنید در این مرحله از کوتر کمتر استفاده کنید. توجه کنید که پریوست مدیال به شکل قاعده مثلث آزاد شود و تا سمت مدیال توبروزیته تیبیا پایین بیاید. تا هنگام دیسلوکه کردن تیبیا به جلو از آسیب MCL  جلوگیری شود. در موارد دفورمیتی والگوس حداقل آزادسازی انجام شود.

-استئوفیت های موجود در محل Origin لیگامانهای  Cruciate در اینترکوندیلر ناچ را توسط استئوتوم، بردارید.

-لیگامان  ACL را توسط جان لویی گرفته و ابتدا از سمت Tibia و سپس از سمت فمور توسط چاقو به آرامی آزاد کنید.مراقب باشید تا به  PCL آسیب وارد نشود.

-یک بنت را در قسمت پشتی  تیبیا و سمت مدیال pcl با دقت کامل و پرهیز از آسیب نوروواسکولار قرار داده و به طور همزمان اقدام به فلکس کردن زانو و نیز فشار روی بنت برای جلو راندن تیبیا می کنیم.در این مرحله به طور تدریجی عناصر سمت مدیال که در مرحله قبل موفق به ریلیز نشده ایم را آهسته از ناحیه پوسترومدیال کورنر تیبیا جدا می کنیم تا پروگزیمال تیبیا کاملاً اکسپوز شود.

– یک بنت ظریف در سمت لترال قرار دهید دقت نمایید که بنت روی لترال تیبیا بوده و روی استخوان پاتلا فشار وارد نماید.

-شاخ قدامی و خلفی مینیسک مدیال و سپس مینیسک لاترال را بردارید.

آماده سازی Tibia

-بنت بزرگ را در خلف تیبیا و بنت کوچک را در لترال Tibia به گونه ای قرار دهید که کل پلاتو تیبیا در دیدرس باشد. فشار بر روی بنت خلفی باید با احتیاط باشد. فلکشن بیشتر زانو به اکسپوژر بهتر پروگزیمال تیبیا کمک می کند.

-گاید extramedullary تیبیا در 5-0 درجه slope خلفی برحسب آناتومی بیمار و 0 درجه واروس و والگوس به گونه ای تنظیم کنید که پرگزیمال آن در محل اینسرشن ACL باشد و امتداد گاید در راستای کرست Tibia باشد. ضمناً از نظر روتیشن در حد فاصل ⅓ مدیال و ⅔ لترال توبروزیته تیبیال باشد.

-توسط saver محل cut تیبیا را چک کنید.

Tibia-  را به سمت مدیال و لترال با دقت cut کنید. قسمت قدام PCL  با اره کات نمی شود و پس از بلند کردن استخوان کات خورده با استوتوم یک ناحیه استخوانی در قدام PCL  سالم می ماند.

سپس با استفاده از لالی پاپ درست بودن کات را چک کنید.Alignment rod   می بایست در محاذات کرست تیبیا بوده و از وسط مچ پا عبور کرده و روی متاتارس دوم بیفتد.در پروتز CR کات تیبیا را خیلی کانزرواتیو نمی زنیم و تمایل به این است که اسلوپ تیبیا را کمی بیشتر کنیم. ( ۴ انگشت دیستال به ۲ انگشت پروگزیمال )

-از سمت پوسترولاترال گاید tibial cut  را قرار داده و پس از اطمینان از روتیشن مناسب تیبیا با قرار دادن قسمت میانی قدام آن در 3/1 مدیال و 3/2 لاترال توبروزیته سایز مناسب را انتخاب کنید.ابتدا پین سمت لاترال و سپس پین سمت مدیال را فیکس کنید تا گاید tibial cut روی پلاتو فیکس شود.

-با استفاده از اره پاتلا، استئوفیت های آنترومدیال،مدیال و

پوسترومدیال را کات کنید.

-در صورت اسکلروتیک بودن مدیال تیبیا، محل پانچ مدیال را با اره ببرید تا در هنگام پانچ کردن ،شکستگی ایجاد نشود.

-ابتدا مدولا را دریل کرده و سپس پانچ کنید.

-پین ها و گاید تیبیا را بردارید.

-در صورت وجود اسکلروز در سمت مدیال کات، آن را با دریل بیت3.2  ، در چند نقطه دریل کنید.

آماده سازی فمور

در توتال نی  CR  ابتدا  کات های فمور زده می شود و کامل می شود و بعد کات تیبا را می زنیم. تا در صورت نیاز به کات مجدد تیبیا کار راحت تر باشد.

-زانو را extend کنید.

-بنت های بزرگ را در دیستال فمور به گونه ای قرار دهید که انتریور فمور در دیدرس باشند.

-سینوریوم و چربی زیر آن را excised کنید. سپس بنت ها را جا بجا کرده و چسبیده به استخوان قرار دهید.

-زانو را فلکس کنید.

کانال مدولاری فمور را با دریل سوراخ کرده و گاید اینترا مدولاری را قرار داده و از صحیح بودن محل سوراخ کانال فمورال  مطمئن شوید.( محل سوراخ بر اساس محل عبور محور آناتومیک فمور تعیین می شود)

Jig-       برای cut دیستال فمور را در  والگوس مناسب بر اساس اختلاف محور آناتومیک و محور مکانیک فمور در گرافی سه مفصلی تنظیم کرده و پس از قرار دادن پین ها، cut دیستال فمور را بزنید.

-سپس ابتدا خط Surgical epicondylar axis    را بر اساس برجسته ترین قسمت اپی کوندیل خارجی و groove  زیر اپی کوندیل داخلی رسم کنید تا برآورد مناسب از روتاسیون کمپوننت فمورال با این خط انجام شود. Jig برای cut آنتریور و پوستریور چمفرکات را در 3 درجه اکسترنال روتاسیون  تنظیم کرده بطوریکه باید موازی خط رسم شده Surgical epicondylar axis    باشد (البته ممکن است جهت موازی بودن با خط مزبور در   5 یا 7  درجه تنظیم شود) سایز component فمورال را بسته به نوع سیستم پروتز که ممکن است آنتریور یا پوستریور رفرنس باشد مشخص کنید. توسط saver، محل کات ها را چک کنید.

-پس از قرار دان پین ها، ابتدا کات آنتریور و سپس کات پوستریور و نهایتاً کات chamfer ها  را بزنید.

-توسط استئوتوم کات های خلف فمور را خارج کنید.

Lamina spreader –  را ابتدا در سمت لاترال ما بین فمور و تیبیا قرار دهید. و استئوفیتهای پوستریور در مدیال را خارج کنید و سپسLamina spreader  را در سمت مدیال مابین فمور و تیبیا قرار داده بنت کوچک را در سمت لترال قرار دهید. و استئوفیتهای پوستریور در لاترال را خارج کنید. مراقب باشید در این مرحله زانو °90 فلکشن باشد تا فشار لامینااسپریدر پلاتو را تخریب نکند.در این مرحله تزریق اول که شامل آمپول مارکایین . مورفین و ترانگزامیک است را در کپسول خلفی و اطراف لیگامانهای کولترال و تاندون پاتلا تزیق نمایید .

سپس سوراخ کانال فمور را با استخوان مسدود کنید. در این مرحله SPACER سایز ۱۰ را در حالت ۹۰ درجه فلکشن زانو وارد کنید و به آرامی زانو را اکستند نمایید. در صورت thight  بودن مدیال ابتدا با لامینا اسپریدر سمت مدیال را باز کنید بعد با آنژیوکت طوسی چند بار در نسج مmcl   سوزن میزنیم. تا صدای باز شدن لیگامان شنیده شود. دوباره اسپیسر را گذاشته و گاپ فلکشن  واکستنشن بررسی می شود. در صورت thight  مدیال تا ۳ نوبت می شود ریلیز انجام داد.

گذاشتن Trial

-ابتدا کمپاننت فمورال با سایز مناسب را قرار دهید. ابتدا با استفاده از فلکشن ایمپکتور کمپاننت ترایال را چکش بزنید تا در فلکشن نرود سپس ایمپکتورنهائی را گذاشته و چکش بزنید.

-کمپاننت تیبیا به همراه اینسرت را در حالت فلکسیون قرار داده و سپس زانو را extend کنید و در فلکسیون و اکستانسیون و واروس و والگوس stability را چک کنید.

-عمل فوق را تا زمانی انجام دهید که به سایز مناسب اینسرت دست یابید.

Tracking-  پاتلا را چک کنید

میزان step off  در این مرحله محاسبه میکنیم که باید هم اندازه natural step off  بیمار باشد.

در صورت زیاد بودن step off  که یعنی تنشن  pcl  زیاد است و معمولا با lift off قسمت قدامی کمپوننت تیبا همراه است. باید slope  تیبیا زیاد شود. راهکار دیگر کاهش یک شماره کمپوننت فمورال است که در سیستم انتریور رفرنس مانند زیمر باعث برداشتن استخوان بیشتر از خلف فمور و افزایش فلکشن گپ و کاهش تنشن pcl  می شود.

راهکار اخر برای کاهش step off  ریلیز pcl  از سمت تیبیا است. که در مرکز ما در صورت نیاز بودن این مرحله پروتز به نوع ps  تبدیل می شود.

در موادی که step off  کم است یعنی تنشن pcl  کم می باشد. اسلوپ تیبیا را کم میکنیم. که بعث افزایش در گپ اکستنشن شده و در نتیجه پلی یک سایز بالا رفته و فلکشن گپ بسته شده و تنشن  pcl  زیاد می شود.

شستشو و آماده سازی سیمان

• پس از تعیین سایزهای کمپاننت های فمور، تیبیا ترایال ها را خارج کرده و سپس زانو را اکستند کنید.
• توسط Pulsatile lavage شستشوی زانو را با یک لیتر سرم انجام دهید.
• سیمان را آماده کنید.
• زانو را flex کنید.

  قرار دادن کمپاننت

-تمامی سطوح  مفصلی فمور و تیبیا را suction کرده و توسط گاز خشک، خشک کنید.

-یک لنگ گاز را در حد فاصل تیبیا و فمور قرار دهید.

ابتدا بنت خلفی تیبیا را به آرامی سمت مدیال  pcl قرار دهید.سپس بنت باریک را سمت لترال تیبیا قرار داده و پاتلا را کنار بزنید.

سطح مفصلی Tibia را با ساکشن، خشک کنید. ابتدا کمک دو انگشت را در طرفین پانچ تیبا گذاشته و سیمان را بداخل کانال پوش نمائید و سپس بر روی سطح Tibia سیمان قرار دهید و کمپوننت Tibia را قرار دهید. در این مرحله کمک می بایست یک انگشت وسط کمپاننت فشار بیاورد تا کمپاننت بقدر کافی در تیبیا فرو رود و سپس با ایمپکتور برای نشستن نهائی کمپاننت اقدام کنید.

-سیمان اضافی را از اطراف کمپوننت تیبیا توسط knife و پنس ادسون برداشته و سطح کمپوننت را با سرنگ ^cc 50 شستشو دهید. سپس بنت خلفی را برداشته و از عدم وجود سیمان در خلف زانو مطمئن شوید.

– در مرحله بعد بنت های بزرگ را در اطراف روی فمور قرار دهید تا دیستال فمور کاملاً اکسپوز باشد.بر روی سطح کات فمور و روی کمپاننت فمور در قسمت دیستال سیمان قرار داده و کمپاننت فمورال را در محل قرار دهید و توسط impactor در محل فیکس کنید. ابتدا ایمپکتور فلکشن و سپس ایمپکتور نهائی را بگذارید.

-سیمان اضافی را از اطراف کمپوننت توسط knife و پنس ادسون بردارید.

-سطح کمپوننت را با گاز خیس تمیز کنید.

سپس اینسرت تیبیا را در محل قرار دهید.

– زانو را جا بندازید. با فلکس و اکستند کردن پاتلا تراکینگ پاتلا را چک کنید.

مجدد زانو را با ۱ لیتر سرم بشوییید. دقت کنید که دبری استخوانی و سیمان در اطراف پروتز باقی نماند.

Closure   

-زانو را extend کرده و زیر پاشنه یک Bump به گونه ای قرار دهید که زانو کاملاً اکستند باشد.

-شستشوی مجدد با پالس لاواژ انجام دهید.

-ریچاردسون در قسمت فوقانی زخم قرار دهید.

-تاندون کوادریسپس و تاندون پاتلا را در اکستانسیون زانو توسط نخ ویکریل 2 ترمیم کنید. پس از اتمام ترمیم زانو را فلکس کرده و از واترتایت بودن ترمیم کپسول مطمئن شود.  در صورت نشت مایع از زانو می بایست آن محل مجدد ترمیم شود.

– یک آمپول ترانگزامیک و دو امپول مارکایین و دو مورفین و یک کتورولاک و نصف اپی نفرین را با سرم رقیق کنیدو در داخل مفصل تزریق کنید.

-زیر جلد را در فلکشن زانو توسط نخ ویکریل 2 ترمیم کنید.

-پوست را در فلکشن زانو توسط نخ مونکریل 2-0 ترمیم کنید.

-پانسمان روی زخم توسط چسب سرجیکال (زنبوری) پوشیده شود سپس با کمک  ویبریل استریل  بانداژ شود. در این مرحله تورنیکه  Off شود.

ویبریل می بایست از  ناحیه مچ پا تا ناحیه کشاله ران و سپس روی آن باند کشی (ناحیه مچ پا تا کشاله ران) شود. در طول حضور بیمار در ریکاوری و بخش می بایست زیر مچ پا بالا و زیر زانو خالی و زانو در کششش کامل باشد.

گرافی کنترل می بایست در اطاق عمل انجام و رؤیت شود. حتما گرافی نیم رخ در ۹۰ درجه فلکشن گرفته شده تا اعاده مناسب  CONTACT POINT  و  STEP OFF  بررسی شود.

پیگیری درون بخشی بعد از عمل

• پرتکل دارویی تا 24 ساعت:
• Cefazolin 1 Gr            IV /TDS
• Omeprazol 20 mg        PO/daily
• Lyrica                       75 mg        PO/BD
• Celebrex 200 mg     PO/BD
• Acetaminophen 500 mg      PO/Q4h
• ASA 325 mg     PO/BD
• Amp MS 5 mg        IM /Q3h and PRN
• Amp Apotel                      1 g          IV / Daily
• پروتوکل پیشگیری از DVT بصورت مصرف ASA با دستور فوق به مدت 4 هفته می باشد
• در بیماران با منع مصرف آسپیرین و بیماران با ریسک بالا برای DVT از AMP Enoxaparin 40mg SC Daily  جهت پیشگیری استفاده می شود.
• جهت مدیریت درد پس از عمل درمان دارویی با (Lyrica, Celebrex, Acetaminophen) به شرح فوق استفاده می شود.
• برای بیماران بالای 75 سال دوز لریکا به 75 میلی گرم روزانه کاهش یابد.
• در اعمال REVISION تا زمان آماده شدن جواب کشت باید آنتی بیوتیک ادامه یابد.
• در صورت وجود سوند فولی، این سوند باید حداکثر 24 ساعت بعد از عمل DC شود.
• تمامی بیماران در صورتیکه مشکل خاصی از جمله شکستگی های اطراف پروتز حین عمل نداشته اند، عصر روز عمل با احتیاط بصورت WBAT (Weight Bearing As tolerated) و با واکر راه اندازی می شوند.
• آموزش بیمار توسط فیزیوتراپیست مجرب در مورد راه اندازی، بازتوانی، انجام امور شخصی در منزل و بهینه سازی محل زندگی قبل از ترخیص
• بیماران بطور متوسط روز سوم بعد از عمل در صورت عدم مشکل ترخیص می شوند

پیگیری پس از ترخیص:

• مراجعه مجدد بیماران جهت بررسی پس از عمل به شرح زیر است: