پروتکل انجام تعویض مفصل زانو تک کمپارتمان در بیمارستان امام خمینی

موارد انجام تعویض مفصل تک کمپارتمان زانو (Indications)

• بیماران با مشکلات زیر پس از طی دوره درمان غیر جراحی مربوطه و اطمینان از عدم اثر بخشی درمان های دارویی و بازتوانی طبق گاید لاین های تایید شده، کاندید انجام جراحی تعویض مفصل خواهند شد:

استئوآرتریت اولیه و ثانویه زانو که واجد شرایط زیر باشد.

( معیارهای رادیولوژیک )

۱.درد شدید و غیر قابل تحمل ناشی از استئوآرتریت آنترومدیال زانو

( اندیکاسیون اصلی )

۲. تخریب کامل غضروف مفصل در کمپارتمان داخلی زانو و نمای استخوان روی استخوان  bone on bone))

۳. حفظ غضروف در سمت خارج زانو که در نمای استرس والگوس نشان داده می شود.

۴.سطح مفصل سالم در قسمت خلفی مفصل( پلاتوی تیبیا و کوندیل فمور)که بهترین حالت در نمای رادیوگرافی لترال زانو دیده می شود.

۵.دفورمیتی واروس داخل مفصلی قابل اصلاح در ۲۰ درجه فلکشن  که در نمای استرس والگوس نشان داده می شود.

( مشاهدات حین جراحی )

۶.حفظ غضروف در کمپارتمان لترال زانو( قسمت مرکزی و تحمل کننده وزن)

۷. داشتن رباط صلیبی قدامی سالم

کنترااندیکاسیون های تعویض مفصل تک کمپارتمان زانو

۱. در موارد آرتریت التهابی زانو چون سینویوم درگیر می شود و محدود به یک کمپارتمان نمی باشد

۲. فقدان و یا آسیب شدید رباط صلیبی قدامی

۳. عدم توانایی در نشان دادن نمای استخوان روی استخوان bone on bone))در کمپارتمان داخلی زانو

۴.دفورمیتی واوس داخل مفصلی غیر قابل اصلاح باشد.

۵. ساب لاکسیشن مدیولترال که در گرافی استرس والگوس اصلاح نشود.

۶. دفورمیتی فلکشن کونترکچر بیشتر از ۱۵ درجه  که مطرح کننده فقدان رباط صلیبی قدامی است.

۷. دامنه فلکشن زانو کمتر از ۱۰۰ درجه باشد.

۸. دیفکت غضروفی در ناحیه مرکزی در کمپارتمان لترال زانو

۹. دیفکت عضروفی و اسکلروز و Grooving  در سمت لترال مفصل پاتلو فمورال

۱۰. سابقه قبلی انجام استئوتومی والگوس تیبیا

آماده سازی قبل از عمل جراحی تعویض مفصل زانو تک کمپارتمان

5 سایز کمپوننت فمورال با اندازه های متفاوت وجود دارد. که هر کدام با پلی اتیلن (meniscal Bearing ) در 7 سایز با ضخامت mm 3 تا mm 9 همخوانی دارد. برای هر سایز فمور ست کارگذاری متفاوت وجود دارد. هر ست کارگذاری شامل وسایل با کد رنگی و کمپوننت مخصوص برای یک سایز فمورال می باشد. بهتراست که برای هر سایز فمورال یک ست مخصوص باز شود.

*بجز وسایل داخل ست . دو وسیله مهم دیگر برای انجام UKA

• Thigh support پست مخصوص نگهدارنده ران
• تیغه اره

* سه نوع تیغه اره شامل keel cut – oscillating – Reciprocating وجود دارد.

اره Reciprocating و oscillating برای عمق صحیح کات علامت گذاری شده است.

اره keel cut شامل 2 تیغه موازی با دندانه به سمت داخل است.

• دو ست میکروپلاستی تمپلت تیبیا وجود دارد.
• سایز کمپوننت فمورال

سایز کمپوننت فمورال قبل از عمل از قد و جنس بیمار قابل تخمین است.

حین جراحی براساس سایز کوندیل فمور و کمپوننت تیبیال قابل اصلاح است استفاده از تمپلت رادیولوژی قبل از عمل کمتر کاربرد دارد.

• کمپونت سایز متوسط (Medium ) برای اغلب بیماران مناسب است. در زنان کوچک جثه از سایز کوچک و در مردان با جثه بزرگ سایز بزرگ بهتر است  ابعاد خیلی کوچک (Extra small ) و خیلی بزرگ (Extra large )در کشورهای غربی کمتر کاربرد دارد.

در آسیا سایز بسیار کوچک کاربرد دارد.

اگر بین سایز کوچک و متوسط و یا متوسط و بزرگ شک وجود داردبهتر است از سایز متوسط استفاده شود.

همچنین بین سایز خیلی کوچک و کوچک یا سایز خیلی بزرگ و بزرگ بهتر است به ترتیب سایز کوچک و بزرگ انتخاب شود.

سایز مناسب فمور با سایز تیبیا نیز قابل ارزیابی و سنجش است .

سایز تیبیا A        و B           سایز فمور کوچک

سایز تیبیا C       و D            سایز فمور متوسط

سایز تیبیا    F     و E            سایز فمور بزرگ

• برگزاری جلسه با بیمار و همراهان وی در حضور استاد مربوطه در مورد:
  • هدف و انتظارات از جراحی
  • مراقبتهای بعد از عمل
  • آموزش تمرینات و بازتوانی پس از عمل به بیمار و همراهان
  • آموزش انجام امور شخصی پس از عمل
  • آموزش بهینه سازی محل زندگی جهت دوره پس از عمل

• انجام مشاوره بیهوشی جهت همه افراد :
  • جهت Pre-Admission Testing
  • در افرادhigh risk جهت تعیین ریسک و رزروICU
• انجام مشاوره قلب و عروق در تمام بیماران بالای 40 سال– بیماران قلبی
• انجام مشاوره دندانپزشکی در افراد دارای دندان طبیعی جهت رد عفونت فعال دندان یا لثه و برطرف نمودن مشکلات عفونی قبل از عمل
• انجام مشاوره نورولوژی در صورت تشنج و بیماری نورولوژی از نظر تنظیم داروها و جلوگیری از تشنج و تداخل با داروهای بیهوشی ….
• آماده سازی بیماران مبتلا به دیابت:
  • مشاوره سرویس داخلی از نظر سرم تراپی، انسولین تراپی و نیز تنظیم الکترولیت قبل و بعد از عمل جراحی
  • اندازه گیری هموگلوبین A1C و در صورتی که بالاتر از 7 باشد بهتر است دیابت بیمار قبل از عمل کنترل شود.
• آماده سازی بیماران مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده از بابت پیش بینی وجود میزان فاکتور یا فرآورده خونی مورد نیاز
• آماده سازی بیماران مبتلا به RA:
  • مشاوره روماتولوژی از نظر قطع متوترکسات و داروهای آنتی TNF و نیز کاهش میزان کورتون در حد امکان. نحوه برخورد با داروهای مصرفی به قرار زیر است:

دارو	نیمه عمر	توصیه
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی	17-2 ساعت	عدم استفاده از یک هفته قبل از جراحی
متوترکسات	8/5-7/5 ساعت	عدم استفاده از یک هفته قبل از جراحیادامه استفاده 2 هفته پس از جراحی (بیماران با عدم کارکرد کلیوب باید دو هفته قبل از جراحی دارو را قطع کنند)
سولفاسالازینآزاتیوپرین	5 ساعت6/7 ساعت	عدم استفاده از یک هفته قبل از جراحی
لفلونوماید	تقریبا 2 هفته	عدم استفاده از 6 هفته قبل از جراحی
هیدروکسی کلروکین	2-1 ماه	ادامه درمان تا زمان جراحی حتی روز جراحی
مدیفیه کننده های پاسخ بیولوژیک
اتانرسپت		عدم استفاده از یک هفته قبل از جراحی
اینفلیکسیماب	10-8 روز	عدم استفاده از 3 هفته قبل از جراحی
گلی مومابتوسیلیزومابآباتاسپتآرالیموماب سرتولیزرماب	14-12 روز	عدم استفاده از یک ماه قبل از جراحی
ریتوکسیماب	21 روز	عدم استفاده از دو ماه قبل از جراحی
داروهای نقرسآلوپورینولکلشی سینپروبنسید	2-1 ساعت32-26 ساعت32-26 ساعت	عدم استفاده از یک هفته قبل از جراحی

• بررسی بیمار از بابت وضعیت تغذیه ای
  • معاینه بالینی
  • بررسی آزمایشگاهی (گلبولهای سفید خون، آلبومین و ترانسفرین سرم)
• بررسی از بابت کانونهای عفونی درمان نشده و فهال:
  • معاینه بالینی
  • انجام روتین U/A
  • انجام U/C در صورت مثبت بودن U/A

برنامه ریزی قبل از عمل:

• انجام رادیوگرافی ایستاده تمام طول اندام تحتانی (Three-joint alignment view)
• انجام رادیوگرافی نیمرخ و نمای پتلار
• انجام رادیوگرافی استرس واوس و استرس والگوس
• انجام رادیوگرافی روزنبرگ ؟
• بررسی و ثبت وضعیت دامنه حرکتی زانو
• بررسی و ثبت وضعیت ناپایداری و لیگامانی زانو
• بررسی و ثبت وضعیت عملکردی زانو و کیفیت زندگی قبل از عمل (اسکور های WOMAC و SF36 (
• در صورت لزوم بررسی دیفکت های استخوانی با انجام سی تی اسکن
• انتخاب نوع پروتز مورد نیاز و پروتز پشتیبان احتمالی بر اساس داده های فوق

)PATIENT ADMISSIONبستری بیمار(

1. بستری در بخش حداقل یک روز قبل از عمل جراحی
2. بررسی مجدد رادیوگرافیها و مدارک تصویر برداری
3. بررسی مجدد مشاوره ها
4. وارد کردن مشخصات، حساسیت دارویی، وزن، قد، BMI و تعیین ایندکس ها و زوایای اندام تحتانی روی رادیوگرافی
5. آزمایشات قبل عمل و مارکر ویروسی برای بیماران پرخطر (شامل: UA,ESR,PTT,INR ,PT,Cr,BUN,CBC)
6. نسخه داروهای خوراکی (سلکسیب 200. آسپیرین 325. استامینوفن 500. لیریکا 75) و تزریقی (آمپول اندانسترون)
7. اطمینان از ارسال و استریل بودن ست مناسب آرتروپلاستی
8. استاپلر و استریل درپها چک شوند.

شب قبل از عمل (Night before surgery)

1. رزرو خون در صورت Hb کمتر از 11 و زمان ناشتا بودن(بیماران باید از ساعت 12 شب ناشتا شوند.)
2. استحمام بیمار (همه بیماران می بایست شب قبل از عمل استحمام کرده و با صابون کلرهگزیدین تمام بدن خود و موضع عمل را بشویند.)

انتقال بیمار به اطاق عمل (Delivery to OR)    

1. مصرف داروهای زیر هنگام ارسال بیمار به اطاق عمل با کمی آب

Cap Celexib   200 mg     N#2

Tab  Acetaminophen     500 mg   N#2

Cap Lyrica  75 mg           N# 1

Cap omeprazol 20          N# 1

2. تراشیدن موهای محل انسزیون می بایست در اطاق عمل و با ماشین clipper انجام شود.
3. سونداژ در صورت طولانی بودن زمان عمل

پرپ و درپ

-ابتدا نام بیمار و زانوی مورد عمل را چک کنید.

-تخت باید صاف و افقی باشد.

-چراغها را گونه ای تنظیم کنید که چراغ کوچک در ابتدای تخت و چراغ بزرگ در انتهای تخت باشد و آرنج چراغ در سمت چپ بیمار باشد.

-تورنیکه را به همراه ویبریل زیرین آن در پروگزیمال ران ببندید و بر روی 250 تنظیم کنید (در بیماران چاق تورنیکه روی 300 تنظیم شود)

پوزیشن Position

• پای بیمار روی holder مخصوص ران (thigh support ) در ابداکشن 40 درجه قرارگیرد
• پای بیمار باید آویزان و در فلکشن حدود 110 درجه باشد
• پای بیمار باید آزادانه تا حدود 135 درجه قادر به فلکشن باشد

Holder ران نباید در ناحیه پوپلیته فشار بیاورد

–      آنتی بیوتیک IV  و ترانس آمین وریدی تزریق کنید.

– کل اندام تحتانی را تا محل تورنیکه با بتادین پرپ کنید.

-کل اندام تحتانی را از ساق تا محل تورنیکه با 4 گاز بتادینه و سپس 4 گاز الکلی پرپ کنید.

Stockinette- را از foot تا محل تورنیکه تعبیه کنید.در این مرحله کمک جراح می بایست پا را نگه دارد.

Down sheet- را پهن کنید.

U-drape-   را دور تا دور ران دیستال به تورنیکه تعبیه کنید.

Hole drape-   را تا دیستال به تورنیکه کشیده و پرده را نصب کنید.

Coban- را تا میانه ساق ببندید.

-کوتر و ساکشن را در قسمت بالایی درپ گونه ای نصب کنید که به راحتی به محل جراحی برسد. کوتر و ساکشن می بایست در سمت چپ بیمار باشد.

– به وسیله ی قیچی، Stockinette را  در محل زانو ببرید.

-توبروزیته Tibia، حدود پاتلا و خط انسیزیون(خط عمودی پارا مدیال) را mark کنید.4 خط عرضی بر روی خط انسیزیون برای دوختن بعدی بکشید.

Adhessive drape-    را در سایت جراحی بچسبانید.

-توسط باند کشی، اندام را Smarch کرده سپس زانو را خم کرده و تورنیکه را on  کنید.

اپروچ جراحی

انسزین  Incision

• انسزیون پارامدیال درست بالای پل داخلی پاتلا تا 3 سانتی متر پائین تر از سطح مفصل در سمت داخل توبرکل تیبیا

(   سوم انسزیون بالای سطح مفصل و  زیر سطح مفصل)

جراحان با تجربه کمتر باید انسزیون بزرگتر تا پل فوقانی پاتلا استفاده نمایند)

• لبه داخلی پاتلا مشخص شود . رتیناکولوم در امتداد لبه داخلی پاتلا و تاندون پاتلا باز می شود قسمت قدامی تیبیا اکسپوز می شود. در قسمت پروگزیمال 3-2 سانتی متر به واستوس مدیالیس گسترش می یابد.
• قسمتی از بالشتک چربی پشت تاندون پاتلا برداشته می شود سپس قسمت قدامی منیسک خارج می شود.
• ACL قسمت خارجی مفصل و مفصل پاتلوفمورال مشاهد می شود.
• اگر ACL آسیب دیده به نظر برسد باید به کمک Hook بررسی شود ( نبود ACL فانکشنال کنترااندیکاسیون جراحی می باشد و باید TKA در نظر گرفته شود)
• اولسر با ضخامت کامل در سمت داخل کوندیل لترال و اکسپوز شدن استخوان در مفصل پاتلوفمورال نادیده گرفته می شود.

برداشتن استئوفیت

استئوفیت بزرگ از مدیال کوندیل داخلی و دو طرف و سقف اینترکوندیلار ناچ برداشته شود.

استئوفت قسمت آپکس و لترال ناچ باید به طور کامل برداشته شود تا از سالم بودن و عدم آسیب بعدی جلوگیری شود و فلکشن دفورمیتی اصلاح شود.

• حین برداشتن استئوفیت آنترومدیال باید دقت شود تا به PCL آسیب واردنشود.
• دستیار جراح زانو را خم و صاف می کند تا انسزیون بالا و پایین شود و استئوفیت ها نمایان شود.
• چیزل باریک (mm 6 جهت ) برداشتن استئوفیت از قسمت داخل MCL و لبه پوسترولترال کوندیل داخلی برداشته شود.
• استئوفیت از قسمت مدیال تیبیا در صورت احتمال آسیب MCL نباید برداشته شود
• استئوفیت قدامی باید برداشته شودتا مانع قرارگیری گاید اره تیبیا نشود.
• استئوفیت سندانی شکل anvil osteophyte ) )در قدام انسرشن ACL باید برداشته شود
• استئوفیت بزرگ مدیال پاتلا باید برداشته شود
• در صورت عدم ساب لاکس شدن پاتلا به سمت لترال باید انسزیون در کپسول و عضلات به سمت پروگزیمال گسترش یابد.

• کات تیبیا

• در حالیکه زانو 110 درجه فلکس است . اندازه گیر فمور (Spoon ) را وارد نمایید.

( سایز مناسب براساس تحمین پره آپ و به قطرmm 1 زیر مرکز کوندیل داخلی )

دسته اندازگیر فمور باید موازی محور طول فمور باشد . برای سنجش تنشن لیگامانی باید به طوری باشد که اندازگیر به راحتی 20 درجه در تمام جهات حرکت کند.

معمولاً اندازه گیر فمور سایزmm 1 تنشن مناسب را ایجاد می کند. در غیراین صورت با سایز بزرگتر جایگزین شود تا تنشن مناسب به دست آید.

سایز ایده ال کمپوننت فمورال از ارتباط و فاصله بین سطح قدامی اندازگیر فمور و استخوان اسکلروز و دیفکت آنترومدیال تیبیا محاسبه می شود.

به طور ایده آل باید mm 5-3 بالای سطح غضروف مفصل قبل از ایجاد آرتریت مفصل باشد.

• گاید اره تیبیا را قرار دهید باید موازی محور تیبیا در دو پلان باشد گیره مچ پا باید به سمت ASIS باشد. گاید تیبیا اسلوپ 7 درجه دارد. اسپیسر سایز صفر قرار داده شود.

• اندازه گیر فمور ، گاید اره تیبیا و کلامپ G وقتی باهم استفاده شود سطح مناسب کات تیبیا را مشخص می کند.

• سایز4-3 کلامپ G را انتخاب کنید و به اندازه گیر فمور و در  مدیال گاید تیبیا قرار گیرد.
• Shim سایز صفر همیشه با کلامپ G استفاده می شود.

• سایز 3 کلامپ G با سایز کوچک و خیلی کوچک فمور و سایز 4 با سایر اندازه های فمور همخوانی دارد.
• زانو در فلکشن 110 درجه باشد . گاید را بچرخانید در سطح اکسپوز استخوان قرار گیرد. گاید را به سمت لترال ببرید تا گودی داخل آن با تاندون پاتلا منطبق شود.

سه کمپوننت را بهم متصل کنید گاید اره تیبیا با کمک پین بدون سر از طریق سوراخ مرکزی و خارجی فیکس می شود.

• کلامپ G را باز نموده و سپس اندازه گیر فمور را همراه آن خارج کنید.

کات عمودی تیبیا

• آپکس اسپاین مدیال تیبیا را مشخص کرده و با کوتر نشانه گذاری کنید از اره Reciprocating مخصوص UKA اکسفورد استفاده نمائید.

( تیغه اره باریک و سفت با انتهای گرد و مدرج جهت عمق کات )

کات عمودی باید دقیقاً مدیال به اسپاین مدیال تیبیا باشد از لبه محل چسبیدن ACL عبور می کند . تیغه باید سمت ASIS باشد .کمک جراح باید پوزیشن به سمت ASIS را مشخص کند.

تیغه اره باید به سمت پشت پلاتوی تیبیا و اندکی بعد از آن برسد. تیغه به صورت عمودی به سمت پایین برده می شود تا اینکه به گاید اره برسد اره باید در مجاورت گاید اره باشد. دسته تیغه اره را نباید به سمت بالا برد چون ممکن است به کورتکس پوستریور آسیب بزند و ریسک شکستگی پلاتو را بالا ببرد.

کات افقی تیبیا

• قبل از کات افقی shim را از روی گاید تیبیا برداشته و به جای آن shim شکاف دار سایز صفر را قراردهید.
• رتراکتور MCL را قراردهید. به آن رتراکتور Z یا Curly –wirly هم می گویند.
• از تیغه اره oscillating mm 12 مخصوص UKA اکسفورد جهت برداشتن پلاتو استفاده کنید.
• مطمئن باشید که تیغه اره در محاذات MCL است تا کورتکس مدیال را بدون آسیب MCL بردارد.
• اره را به جلو ببرید تا علامت روی تیغه اره با قدام پلاتو تیبیا همسان شود.
• وقتی کات کامل شد پلاتو معمولاً حرکت می کند.
• اگر پلاتو حرکت نکند کات باید مجدداً تکرار شود.
• Shim شکاف دار را خارج کنید.
• با کمک استئوتوم پهن پلاتو را به سمت بالا بلند کنید تا بافت نرم جدا شود و در حالت اکستنشن زانو خارج گردد.

• اگر پلاتو جدانشود بافت نرم خلفی – داخلی باید با بیستوری بریده شود و یا استئوفیت خلفی با استئوتوم برداشته شود.

• پلاتو خارج شده باید ضایعه کلاسیک استئوآرتریت آنترومدیال را نشان دهد.که به صورت خوردگی و دیفکت غضروفی و استخوان در قسمت میانی و قدامی و حفظ غضروف خلفی است.
• تمپلت در روی سطح کات خورده پلاتو تیبیا قرار داده می شود تا اندازه مناسب کمپونت تیبیا انتخاب شود و اگر کمپوننت با عرض مناسب کوتاه به نظر برسد ؛ کات عمودی را mm 2 به سمت لترال تکرار کنید تا اینکه کمپوننت با اندازه بزرگتر قابل استفاده باشد.

• کارگذاری سوراخ در فمور جهت برقراری راستای مناسب
• در حالیکه زانو 45 درجه فلکس یک سوراخ با دریل mm 4 در داخل کانال مدولری ایجاد شودو به سمت ASIS باشد . سپس با Awl mm 5 کامل شود
• سوراخ بایدcm 1 قدام به لبه قدامی ناچ فمور و همراستای دیواره داخلی باشد
• در مرحله بعد راد داخل مدولاری را با Introducer وارد کنید تا اینکه Introducer در لبه استخوان قرارگیرد. اگر راد به طور کامل وارد نمی شود با چکش به آن ضربه نزنید ممکن است کورتکس فمور سوراخ شود. سوراخ را گشاد کنید و آن را به سمت قدام گسترش دهید.
• زانو را 110 درجه فلکس کنید با احتیاط انجام شود چون راد داخل مدولری به سمت مدیال پاتلا مماس می شود.

• با کمک مارکر و یا کوتر یک خط زیر مرکز کوندیل داخلی فمور بکشید
• سایز کمپوننت فمور را برحسب سایز کمپوننت تیبیا تایید کنید گاید دریل فمورال را وارد کنید و با G clamp ست کنید.

اگر گاید دریل فمورال قابل جاگذاری نباشد یا سفت باشد . با کمک چیزل تیز mm 1 از غضروف خلف فمور برداشته می شود

• نیاز به کات مجدد پلاتو تیبیا نمی باشد.

• لینک راد داخل مدولری را وارد راد نمایید و سمت دیگر آن را  وارد سوراخ خارجی گاید فمورال قرار دهید. اگر لازم باشد به ارامی با چکش آن را وارد کنید. لینک راستای درست گاید فمور را تایید می کند.
• لینک راد داخل مدولری به طور صحیح موقعیت داخل یا خارج گاید فمور را مشخص نمی کند.

• سوراخ mm 6 باید در مرکز کوندیل داخل باشد. درست در وسط لبه داخلی و خارجی کوندیل باشد. خطی که قبلاً در زیر مرکز کوندیل کشیده شد باید وسط سوراخ mm6 باشد.
• وقتی گاید به صورت سانتر قرار داده شد سوراخ mm 4 و mm6 دریل می شود. سپس گاید دریل و لینک خارج می شود.

• کات فمور

گاید رزکشن خلفی را داخل سوراخ های ایجاد شده با دریل قرار دهید . ضربه ملایم به آن بزنید. از ضربه شدید به گاید پرهیز شود چون باعث جا به جایی آن می شود.

• رتراکتور را جهت محافظت MCL وارد کنید. از اره oscillating استفاده کنید. فاست پوستریور کوندیل فمور را برداریم و اره را کمی به سمت پایین برده تا تیغه کمی خم شود و مطمئن باشید که با کمک زیر گاید هدایت می شود. دقت کنید که به MCL و ACL صدمه نزنید.
• گاید را به کمک چکش خارج نماید و خروج آن باید در راستای سوراخ های دریل شد باشد تا از آسیب به آنها جلوگیری شود.
• دسترسی مناسب به پشت مفصل در حال حاضر فراهم می شود باقیمانده منیسک باید برداشته شود

در ناحیه MCL بهتر است قسمتی از منیسک باقی بماند تا از آسیب MCL توسط کمپوننت تیبیا جلوگیری شود. شاخ خلفی منیسک به طور کامل برداشته می شود.

مرحله اول برداشتن کوندیل فمورFirst Mill          

اسپیگوت سایز صفر را وارد کنید که ضخیم ترین حلفه گردنی را دارد. محل ورود در سوارخ بزرگ ایجاده شده با دریل (mm 6 ) می باشد . باید به طور کامل روی استخوان قرار گیرد.

با صاف کردن آرام زانو و کنار زدن بافت نرم تیغه کروی را در اسپیگوت قرار دهید . در نتیجه تیغه ها روی استخوان قرارمی گیرد.

• با فشار در جهت مسیر اسپیگوت به کمک تیغه کروی برداشتن استخوان از کوندیل انجام می شود. دقت شود که از کج کردن تیغه پرهیز شود.

فرایند برداشتن استخوان به کمک تیغه کروی ادامه یابد تا اینکه کاتر جلوتر نرود و در داخل پنجره آن اسپیگوت دیده شود و به میله stop برخورد کند.

• اسپیگوت و تیغه کروی (mill) خارج شود. استخوان ها برجسته شده در قسمت خلفی کوندیل را بردارید که معمولاً خارج دندانه تیغه قرار دارند.

این ناحیه در قسمت خلف کوندیل با کمک چیزل mm 12 برداشته می شود . ازآسیب به قسمت خلفی کوندیل فمور پرهیز شود. تمام استئوفیت ها قسمت پوسترومدیال باید برداشته شود.

محاسبه گپ فلکشن

 تمپلت تیبیا را وارد نمائید و سپس ترایال کمپوننت فمور تک پگی قرار داده شود یا در صورت موجود بودن ترایال کمپوننت فمور دو پگ تعبیه شود.

• کمپوننت فمور در قسمت رزکت شده فمور قرار می گیرد. با کمک چکش فمورال با زاویه 45 درجه به آن ضربه زده تا در جای خود قرارگیرد.
• در حالیکه زانو 110 درجه فکشن است و رتراکتورها خارج شده اند به کمک اندازه گیر میزان گپ اندازه گیری می شود.

( در یک اتفاق ناخوشایند اندازه گیر گپ سایز mm 3 قابل وارد کردن نمی باشد در این صورت گاید تیبیا قرار داده شده و بدون shim سطح پلاتو کات مجدد می شود)

• ضخامت مناسب اندازه گیر کپ وقتی درست است که تنش مناسب در لیگامان ها ایجاد شود . در این حالت اندازه گیر که بین شست و انگشت اشاره نگه داشته شده به راحتی به داخل و خارج حرکت می کند ولی تیلت نمی شود.
• برای تایید اندازه مناسب گپ ، اندازه گیر با ضخامت mm 1 بیشتر به سختی وارد می شود و اندازه گیر mm 1 نازک تر شل می باشد.

محاسبه گپ اکستشن

برای محاسبه آن ابتدا زانو را کامل اکستند کنید سپس تا حدود فلکشن 20 درجه قرارگیرد. (mm 4 ) . جراح باید نیروی والگوس به زانو اعمال کند تا شلی MCL از بین برود.

از اندازه گیر گپ جهت محاسبه گپ اکستنشن استفاده می شود(mm 1 ) همیشه کمتر یا مساوی گپ فکشن است.

برای تایید گپ از اندازه گیر mm 1 ضخیم تر و mm 1 نازکتر استفاده شود.

• اگر اندازه گیر mm 1 خیلی تنگ باشد و یا قابل کارگذاری نباشد گپ اکستنشن را صفر در نظر بگیرید.
• میزان استخوانی که باید برداشته شود از تفریق گپ اکستنش از گپ فکشن بدست می اید. برای مثال

3=1-4 یعنی mm3 از استخوان سطح تحتانی کوندیل فمور باید برداشته شود.

• اسپیگوت سبب می شود تا استخوان در اندازه مشخص ( میلی متر) برداشته شود.

• اسپیگوت شماره 3 ، mm 3 استخوان بر می دارد. اگر جراح مطمئن نیست چقدر استخوان بردارد. برداشتن مقدار کمتر بهتر از مقدار بیشتر استخوان است .

مرحله دوم برداشتن استخوان (second mill )

پس از قرار دادن اسپیگوت مناسب ، با کمک تیغه کروی(spherical mill ) مقدار اضافی استخوان از کوندیل برداشته می شود.

با کمک چیزل استخوان اضافی از گوشه ها برداشته شود

در این مرحله اکستنشن گپ باید مساوی گپ فلکشن شده باشد، گپ فلکشن تغییر نمی کند.

اگر گپ اکستنشن هنوز باریک است  مرحله سوم برداشتن استخوان ضروری است.

مرحله سوم برداشتن استخوان (Third milling)

میزان گپ اکستنشن از گپ فلکشن کم می شود و میزان استخوانی که باید برداشته شود مشخص می شود. این میزان به سایز اسپیگوت که در مرحله دوم milling استفاده شد اضافه می شود.

اسپیگوت مناسب را قرار دهید ولی روی آن ضربه نزنید ، برداشتن استخوان را انجام دهید و مجدد گپ ها بررسی شود.

 

جلوگیری از گیر افتادگی                                                    (Preventing impingement )

گاید ضد گیرافتادگی anti-impingement را بهمراه سیستم mill قدامی روی کوندیل قرار دهید. استخوان از قسمت قدامی برداشته می شود تا فضای خالی در قسمت قدامی برای کمپونت فمورال باز شود ( درحالت اکستنشن کامل )

• دقت شود تا تیغه کروی به پاتلا و تیبیا آسیب نزند.
• در حین milling به peg متصل باشد و نیروی چرخشی به صورت آزادانه اعمال گردد. دقت کنید که تیغه کروی را کج نکنید. فرآیند milling را ادامه دهید تا اینکه دیگر جلوتر نرود.

• گاید ضدگیرافتادگی را درجای خود حفظ گردد. از چیزل جهت برداشتن استئوفیت خلفی استفاده شود. مدیال ، لترال و سنترال تمام استئوفیت ها برداشته شود. در صورت امکان با انگشت کوچک قسمت خلفی کوندیل لمس شود و تمام استئوفیت های خلفی برداشته شود.
• تمپلت تیبیا و کمپونت ترایال فمورال 2 پگی و پلی اتیلن با سایز مناسب وارد کنید. سپس زانو را از حالت فلکشن کامل به اکستنشن کامل ببرید و مطمئن شوید که هیچ گیرافتادگی در طی مسیر وجود ندارد.
• اگر پلی اتیلن (Bearing ) در فلکشن گیر کند زانو مثل کتاب باز می شود در این صورت با استفاده از چیزل دوباره استئوفیت خلفی را بردارید.
• مطمئن شوید که پلی اتیلن در برابر دیواره عمودی فشرده نمی شود اگر یک دایسکتور باریک را بین دیواره عمودی و پلی قرار دهید و گیر کند باید کات عمودی تیبیا mm 2 لترال تر برده شود.

آماده سازی نهایی تیبیا

برای اطمینان از سایز درست کمپوننت باید با دیواره خلفی تیبیا در یک راستا باشد برای این کار تمپلت را به طور کامل به سمت عقب هل دهید. هوک خارج سازی را در کورتکس خلفی تیبیا قرار دهید. تمپلت را با کمک هوک به سمت جلو برده تا اینکه با کورتکس خلفی همراستا شود.

• تمپلت تیبیا باید با کورتکس مدیال همراستا (flush )باشد یا به طور کم از لبه داخلی بیرون بزند. استئوفیت را در نظر نگیرید
• اگر تمپلت تیبیا mm2 یا بیشتر از کورتکس داخلی بیرون باشد باید از سایز کوچک تر استفاده شود.
• قسمت قدامی تمپلت تیبیا باید در mm 3 از لبه قدامی تیبیا باشد اگر اینطور نباشد باید کات عمودی مجدد زده شود تا اینکه بشود تمپلت بزرگتر استفاده کرد.
• تمپلت تیبیا را به سمت لترال در مقابل کات عمودی تیبیا قرار دهید سپس نیل تمپلت تیبیا را در سوراخ خلفی قراردهید.

نیل در حین حرکت زانو مانع جابجایی تمپلت می شود.

• اره Keel cut را دو قسمت قدامی شکاف تمپلت تیبیا قرار داده تا قسمت شانه آن وارد کنید و اره در حالیکه به سمت خلفی برده می شود به بالا و پایین هدایت می شود.

وقتی کات کامل شد . تمپلت تیبیا را بردارید و سطح کات را بشوئید.

• کمپوننت ترایال تیبیا را وارد کنید و با چکش ضربه بزنید تا کامل در محل خود قرار گیرد.
• کمپوننت باید با سطح استخوان و کورتکس خلفی هم راستا باشد.
• اگر کمپوننت به طور کامل در جای خود قرار نگیرد باید خارج شود و شکاف کیل با کاتر شکاف تیبیا تمیز شود.
• کاتر شکاف غیر سیمانی از طریق تمپلت میکروپلاستی قابل استفاده است در صورتی که کاتر شکاف سیمانی بدون تمپلت استفاده می شود.
• فقط از چکش کوچک تافی استفاده شود تا از شکستگی پلاتو اجتناب گردد.

 ترایال نهایی

    کمپوننت فمورال 2 پگی را قرار دهید و با چکش فمورال به آن ضربه زده تا در جای خود قرار گیرد

• پلی اتیلن (meniscal Bearing ) با سایز انتخابی را وارد کنید.
• در مرحله بعد زانو را در دامنه حرکت کامل برده تا پایداری مفصل و پلی اتیلن و نبود گیرافتادگی مشخص شود.

• ضخامت پلی اتیلن باید بگونه ای باشد که تنشن مناسب لیگامانی را ایجاد نماید . وقتی خارج ساز پلی اتیلن قرار داده می شود و به آرامی حرکت داده می شود. قسمت قدامی پلی اتیلن mm 3-2 بلند می شود.

وقتی نیروی والگوس به زانو وارد می شود مفصل یک  تا دو میلی متر باز می شود. این تست باید در 20 درجه فلکشن زانو انجام شود چون در اکستنشن کامل کپسول خلفی سفت می شود و مانع حرکت مفصل می شود.

• سیمان گذاری کمپوننت ها

    در سطح تیبیا و فمور شامل کوندیل خلفی را با دریل چندین سوراخ کنید سپس سطح استخوان را با پالس لاواژ بشوئید و خشک کنید.

• وقتی جراج شروع به انجام پروتز اکسفورد می نماید توصیه می شود از دو سیمان متفاوت استفاده کند تا به راحتی بتواند سیمان هایی که از قسمت خلفی بیرون زده شده را خارج کند.

• کمپوننت تیبیا

یک مقدار کوچک از سیمان را روی سطح تیبیا قرار داده و آن را فشار دهید تا صاف شود و به صورت یکنواخت به ضخامت mm1 تمام سطح تیبیا را بپوشاند .

• کمپوننت را قرار دهید و به پایین فشار دهید . ابتدا قسمت خلفی و سپس قسمت قدامی تا سیمان اضافی از قسمت قدامی بیرون بزند.

• با ایمپکتور تیبیا راست گرد و چکش تافی از خلف به قدام ضربه بزنید تا جاگذاری کامل شود. بافت نرم زیر کمپوننت نباید باشد.

با کورت سیمانی وادسون از لبه کمپوننت سیمان اضافی را بردارید.

• کمپوننت ترایال فمور را وارد کنید و با خم کردن زانو تا 45 درجه سیمان را تحت فشار قرار دهید. سپس اندازگیر سایز مناسب را وارد نمائید. در حالیکه اندازه گیر (feeler gauge ) وارد شده است زانو را در 45 درجه نگه دارید تا سیمان سفت شود. از فلکشن و اکستنشن زانو پرهیز شود.
• وقتی سیمان سفت شد اندازه گیر و کمپوننت ترایال فمور را بردارید سیمان های بیرون زده را خارج کنید. در نهایت پروپ پلاستیکی را در سطح مفصل تیبیا برده و وجود سیمان در لبه خلفی را بررسی کنید.

 کمپوننت فمورال

• سیمان دوم را آماده کنید سیمان را با فشار داخل سوراخ دریل در فمور وارد نمایید. سطح داخل کمپوننت فمورال را با سیمان پر نمایید. کمپوننت فمورال را روی کوندیل قرار داده و با ایمپکتور بکوبید و در 45 درجه فلکشن در راستای محور طول فمور نگه دارید.
• با کورت سیمان وادسون سیمان را از لبه خارج کنید سیمان را با feeler gauge و قرار دادن  زانو در 45 درجه فلکشن و نگه داشتن پا در این موقعیت تحت فشار قرار دهید.

پا را به طور کامل فلکس و اکستند نکنید ممکن است باعث شل شدن سیمان بشود. لبه داخلی و خارجی کمپوننت فمورال را از سیمان بیرون زده پاک کنید. سیمان لبه خلفی به راحتی قابل مشاهده نمی باشد و گاهی روی سطح تیبیا قرار می گیرد و یا با دایسکتور منحنی لمس می شود.

سیمان با مدت اثر طولانی استفاده شود. کمک جراح باید سیمان را روی کمپوننت قرار دهد. وقتی سیمان سطح تیبیا به طور مختصر با کمپوننت فمورال و اندازه گیر تحت فشار قرار گرفت سیمان خارج شد برداشته می شود سپس سیمان های اضافه در لبه ها برداشته می شود. فمور در مرحله دوم سیمان گذاری می شود . تحت فشار قرار گرفتن نهایی کمپوننت وقتی که gauge  قرار داده شد و پا به فلکشن 45 درجه برده شد اعمال می شود.

  ایمپلنت بدون سیمان

• ایمپلنت بدون سیمان به استخوان کوبیده می شود. ابتدا کمپوننت تیبیال باید از چکش تافی کوچک برای کوبش استفاده شود. چکش بزرگ و سنگین باعث شکستن پلاتو می شود.

ایمپلنت تیبیا روی ایمپکتور قرار داده و دو لبه ایمپکتور زیر فرو رفتگی دو طرف ایمپلنت قرار گیرد و به پیچ ایمپکتور سفت شود.

• Keel ایمپلنت به دقت در شکاف keel از قسمت قدام قرار می گیرد. زانو به طور کامل فلکس می شود . قسمت فوقانی ایمپکتور در محاذات کات پوستریور فمور قرار می گیرد. کمپوننت با زاویه به سطح تیبیا کوبیده می شود تا اینکه لبه خلفی در سطح تیبیا حرکت می کند و بافت نرم را از مسیر خود کنار می زند.
• پس از اینکه ایمپلنت به طور کامل کارگذاری شد . ایمپکتور باز می شود با یک دایسکتور کوچک بافت نرم که بین ایملنت و استخوان گیرافتاده خارج می شود به مقدار کمی پلان آنتروپوستریور می توان ایمپلنت را با یک پانچ یا چیزل جابه جا کرد.

کوبش نهایی کمپوننت تیبیا با یک ایمپکتور تیبیا استاندار ایجاد

می شود.

• اغلب کمپوننت تیبیا به طور کامل در جای خود نمی نشیند و mm5/0 بالا قرار می گیرد. باید آن را قبول کرد با گذشت زمان پایین می رود تلاش برای کوبش ان به پایین ممکن است باعث شکستگی پلاتو شود.
• با کمک ایمپکشن استاندارد کوبش کمپونت فمورال انجام می شود باید در راستای سوراخ اصلی peg باشد. یک چکش سبک برای کوبش استفاده می شود دو کمپوننت از نظر قرارگیری درست بررسی می شوند.

 وارد کردن پلی Bearing

پگ با اندازگیر گپ و سپس پلی تریال بررسی مجدد می شود با کمک خارج ساز پلی اتیلن قسمت جلوی پلی اتیلن به آرامی بلند می شود . پگ پلی سایز مناسب mm 3-2 باید بلند شود.

• گاهگاه به یک پلی نازک تر نیاز است چون سیمان باعث بسته شدن و کوچک شدن گپ شده است.

پس از شنیدن صدای قرارگیری پلی اتیلن بازسازی مفصل به پایان خواهد رسید

Closure   

-زانو را extend کرده و زیر پاشنه یک Bump به گونه ای قرار دهید که زانو کاملاً اکستند باشد.

-شستشوی مجدد با پالس لاواژ انجام دهید.

-ریچاردسون در قسمت فوقانی زخم قرار دهید.

-کپسول مفصل و تاندون پاتلا را در اکستانسیون زانو توسط نخ ویکریل 2 ترمیم کنید. پس از اتمام ترمیم زانو را فلکس کرده و از واترتایت بودن ترمیم کپسول مطمئن شود.  در صورت نشت مایع از زانو می بایست آن محل مجدد ترمیم شود.

-آمپول ترانسامین به میزان gr 1 و کتورولاک و مرفین پس از رقیق کردن با 60 cc نرمال سالین  در مفصل تزریق کنید.

-زیر جلد را در فلکشن زانو توسط نخ ویکریل 2 ترمیم کنید.

-پوست را در فلکشن زانو توسط نخ مونکریل 2-0 ترمیم کنید.

-پانسمان توسط گاز وازلینه، گاز بدون خط به تعداد کافی و ویبریل استریل انجام شده در این مرحله تورنیکه  Off شود.

باند کشی از ناحیه مچ پا تا کشاله ران انجام شود. در طول حضور بیمار در ریکاوری و بخش می بایست زیر مچ پا بالا و زیر زانو خالی و زانو در کششش کامل باشد.

گرافی کنترل می بایست در اطاق عمل انجام و رؤیت شود.

پیگیری درون بخشی بعد از عمل

• پرتکل دارویی تا 24 ساعت :
• Cefazolin 1 Gr            IV /TDS
• Omeprazol 20 mg        PO/daily
• Lyrica                       75 mg        PO/BD
• Celebrex 200 mg     PO/BD
• Acetaminophen 500 mg      PO/Q4h
• ASA 325 mg     PO/BD

• پروتکل پیشگیری از DVT بصورت مصرف ASA با دستور فوق به مدت 4 هفته می باشد
• در بیماران با منع مصرف آسپیرین و بیماران با ریسک بالا برای DVT از AMP Enoxaparin 40mg SC Daily
  جهت پیشگیری استفاده می شود.
• جهت مدیریت درد پس از عمل درمان دارویی با (Lyrica, Celebrex, Acetaminophen) به شرح فوق استفاده می شود.
• برای بیماران بالای 75 سال دوز لریکا به 75 میلی گرم روزانه کاهش یابد.
• در اعمال REVISION تا زمان آماده شدن جواب کشت باید آنتی بیوتیک ادامه یابد.
• در صورت وجود سوند فولی، این سوند باید حداکثر 24 ساعت بعد از عمل DC شود.
• تمامی بیماران در صورتیکه مشکل خاصی از جمله شکستگی های اطراف پروتز حین عمل نداشته اند، عصر روز عمل با احتیاط بصورت WBAT (Weight Bearing As tolerated) و با واکر راه اندازی می شوند.
• آموزش بیمار توسط فیزیوتراپیست مجرب در مورد راه اندازی، بازتوانی، انجام امور شخصی در منزل و بهینه سازی محل زندگی قبل از ترخیص انجام شود.
• بیماران بطور متوسط روز سوم بعد از عمل در صورت عدم مشکل ترخیص می شوند

پیگیری پس از ترخیص:

• مراجعه مجدد بیماران جهت بررسی پس از عمل به شرح زیر است:

زمان مراجعه (بعد از عمل)	هدف/ اقدامات مورد نظر
هفته اول	بازبینی زخم جراحی و خارج کردن پانسمانکنترل و نظارت بر انجام حرکات بازتوانی
هفته سوم	بازبینی زخم جراحیکنترل و نظارت بر انجام حرکات بازتوانی
ماه دوم	انجام رادیوگرافی رخ و نیمرخ ایستاده زانو و گرافی سه مفصلیبازبینی محل جراحیکنترل و نظارت بر انجام حرکات بازتوانی
ماه سوم	بررسی وضعیت کیفیت زندگی (SF36 questionaire)بررسی وضعیت عملکردی بیمار (WOMAC Score)بازبینی محل جراحیکنترل و نظارت بر انجام حرکات بازتوانی
ماه ششم	انجام رادیوگرافی رخ و نیمرخ ایستاده زانوبررسی وضعیت کیفیت زندگی (SF36 questionaire)بررسی وضعیت عملکردی بیمار (WOMAC Score)بازبینی محل جراحی کنترل و نظارت بر انجام حرکات بازتوانی
سالیانه	انجام رادیوگرافی رخ و نیمرخ ایستاده زانوبررسی وضعیت کیفیت زندگی (SF36 questionaire)بررسی وضعیت عملکردی بیمار (WOMAC Score)بازبینی محل جراحی کنترل و نظارت بر انجام حرکات بازتوانی