عمل جراحی باز سازی ACL

پروتکل مراحل انجام عمل جراحی باز سازی ACL در بیمارستان امام خمینی  شامل :

• بیمار در وضعیت سوپاین جراحی می شود.
• ابتدا قسمت انتهایی تخت در سمت جراحی برداشته می شودودر سمت مقابل 30 درجه به خارج چرخانده می شود.
•   با استفاده از دو گیره از کنار تخت یک عدد POST جانبی و یک عدد BOLSTER استوانه ای جهت قراردادن ران روی آن در انتهای تخت قرار داده می شود.
•  تورنیکه در پروگزیمال ترین محل بسته و پس از قراردادن حداقل 3 تا 4 لایه ویبریل بسته می شود دقت شود که شلنگ تورنیکه  به سمت داخل ران باشد و قبل از عمل از سالم بودن تورنیکه مطمئن شویم فشار ایده ال 250 mmHg  می باشد.
•   پس از بستن تورنیکه باید توسط شان مشمایی که زیر آن قرار داده می شود از خیس شدن آن حین prepping پیشگیری شود
•  مو های اندام بیمار در ناحیه اطراف زانو قبل از prep توسط ماشین اصلاح تراشیده شود.
• شستشو با استفاده از مخلوط بتادین اسکراب قهو ه ای  حداقل به مدت  3 دقیقه انجام می شود و اندام در حالت آویزان از تخت توسط ۴ گاز آغشته  به بتادین رنگی  می شود و سپس گالی پات جدید حاوی ۴ گازالکلی اماده شده؛ و بتادین  از روی اندام پاک می شود.
•  ابتدا قسمت پروگزیمال اندام توسط حوله خشک می شود و شانها پهن  می شود و توسط باند کوبان تا قسمت شروع برش روی ساق بانداژ می شود و پس از رسم محل پورتال ها   – خط مفصلی و تاندون پاتلای و محل برداشت گرافت همسترینگ توسط STRIL DRAP   و باندکوبان کامل پوشانده شود
•  برش محل برداشت گرافت باید پس از محل تاندون های  PEPSANSERINE  به صورت تقربیا  افقی باشیب  ملایم به سمت مدیال  است تقربیا یک اینچ دیستال و یک اینچ مد یال به توبروزیته رسم شود.
•  اندام را بالا نگه داشته شود و توسط  باند الاستیک تخلیه خون انجام می شود و تورنیکه  با فشار 250 mmHg فعال می شود قبل از زدن تورنیکه تزریق  1gr سفازولین و1gr ترانس آمین انجام می شود.
•  در صورتی که با معاینه توسط pivot Shift test و بررسی های انجام شد پارگی ACL قطعی  باشد  با برش  به طول  5 Cm گرافت برداشته  می شود در صورتی مشکوک بودن ابتدا آرتروسکوپی تشخیص  انجام می شود .
•  جهت برداشت گرافت ابتدا در وضعیت figuer-of four پوست لمس می شود و با چاقوی 15 برش بافت زیر جلدی انجام می شود dissection  بافت زیر جلدی با دقت و جهت پرهیز از آسیب زدن به شاخه های عصب  صافن  انجام می شود. 
•  تاندون سارتوریوس به صورت یک صفحه در روی سمت تندینوس و گراسیلیس قرار گرفته است. Spilt می شود و   با کمک  Right angle ابتدا تاندونهای ST وگراسیلیس واتصالات آنها  قطع می شودو پس از آزاد سازی کامل از تیبیا جدا می شود و اندام در وضعیت آویزان  از تخت  قرار داده می شود و ابتداد ST و سپس توسط  Tendon striper برداشته  می شود و با احتیاط جهت  آماده سازی روی میز قرار داده  می شود.
•  جهت برداشت گرافت  tendon striper با فشار ثابت به جلو فرستاده می شود و تاندون با کشش ثابت نگه داشته می شود .در نهایت تاندون سارتوریوس در این مرحله ترمیم  می شود. 
• آرتروسکوپی با پورتال کلاسیک آنترولترال شروع می شود. ابتدا با چاقوی یازده به صورت طولی در محل soft spot با حدود تقربیا 1cm لترال پاتلا و1cm دیستال به پل دیستال پاتلا ایجاد می شود  sheet آتروسکوپی توسط بلانت به سمت سوپراپاتلا وارد می شود  وپس از  white balance لنز وارد زانو  می شود.  
• با کمک آنژیوکت خاکستری ودر محل بالای joint line و تقربیا 2cm مدیال به تاندون پاتلا از بالای منیسک  مدیال پورتال    far medial یا   working portal  به صورت عرضی زده می شود.  
• Shaver وارد می شود و ابتدا لیگامنتوم موکوزوم و fat pad  قدام ناچ فمور برداشته می شود و و سپس منیسک مدیال با استرس والگوس و منیسک لترال در وضعیت of four  figure بررسی می شود 
• بقایای ACL از روی دیوار مدیال کوندیل لترال و تیبیا خارج می شود. 
• پورتال آنترومدیال 1 cm مدیال به تاندون پاتلا و در بالاترین قسمت soft spot محل تلاقی تاندون پاتلا و پاتلا تعبیه می شود. سپس از طریق آن لنز آرتروسکوپی و از طریق پورتال far medial    ؛ awl جهت تعبیه کانال فمورال وارد می شود.
•  کانال فمورال در محل ridg intercondylar در فاصله 6-4 میلی از خلفی ترین نقطه دیوار مدیال کوندیل لترال و 6mm پروگزیمال به غضروف لبه  تحتانی کوندیل لترال تعبیه می شود. ابتدا  پین eyelead  با زاویه مناسب وارد شده سپس  توسط  ریمر5   ریم اولیه کانال فمورال روی پین انجام می شود .در مرحله بعد باتوجه به سایز اندوباتوم و طول ریم اولیه کانال ؛ طول کانال اصلی تعیین و هم اندازه با قطر گرافت ریم نهایی انجام می شود.  معمولا بین 20 تا 30 میلی متر می باشد. سپس نخ لوپ عبور داده می شود و دو سمت آن توسط پنس جراحی فیکس میشود.
• کانال تیبیال در محل inner border شاخ قدامی منیسک لترال زده می شود گاید تیبیال  روی 55 درجه تنظیم می شود و طول کانال معمولا  حدود 40mm می باشد که مقداری بالا یا پایین معتبر  می باشد .سپس بعد از کار گذاری گاید پین کانال به اندازه قطر گرافت ریم می شود .دقت شود نوک پین داخل مفصل با کورت در حین ریم کردن ثابت  شود تا از ورود پین داخل مفصل و آسیب احتمالی اجتناب گردد. 
• داخل کانال تیبیا و فمورال تمیز می شود و دبری های استخوانی خارج می شود . لبه های بیرونی و داخل کانال تیبیا و داخل کانال فمورال تمیز میشود  و کوتریزه می شود. سپس توسط  grasper نخ از سمت فمورال به داخل کانال تیبیا وارد می شود. 
• گرافت که به صورت چهار لایه آماده شده است در دو محل علامت گذاری میشود .یکی از thigt rope و روی گرافت  به اندازهای که کانال نهایی فمور ریم شده و دومی 10 mm کمتر علامت گذاری می شود.   
• ابتدا نخ گرافت با استفاده از نخ لوپ ایجاد شده به بالا کشیده می شود.سپس گرافت با احتیاط توسط نخ رنگی داخل کانال بالا کشیده می شود.هیچ گونه فشاری به نخهای سفید که مربوط thigh rope بوده وارد نمی شود . پس از رسیدن خط  به نزدیکی ورودی کانال فمورال با احتیاط نخهای سفید که مربوط thigh rope می باشد  کشیده می شود  تا اندو باتوم در سمت کورتکس لترال فمور filip  شود.سپس با احتیاط دو نخ متصل به طرفین اندوباتوم کشیده شده و filip  شدن اندوباتوم روی کورتکس لترال فمور توسط جراح حس شود.در مرحله بعد کمک جراح گرافت را از پایین کشیده  و جراح دوباره اقدام به حرکت دادن دو نخ می نمایید که در این حال دیگر اندوباتوم حرکت نخواهد کرد و از پوزیشن درست آن اطمینال حاصل می شود.دقت شود که  اندوباتوم وارد بافت نرم نشود.در صورت شک به این اتفاق ناگوار حتما با  c arm باید چک شده و در صورت فاصله داشتن اندوباتوم از کورتکس که نشانه قرار گیری آن روی بافت نرم است. محل مربوطه باز گردیده و اصلاح شود.
• پس از اطمینان  از filip شدن گرافت  را تحت تنشن قرار می دهیم  و به میزان 25 دفعه  حرکت  flex- Exterion  را تا Extension کامل انجام میدهیم. در صورت تعبیه صحیح کانال فمور طول گرافت نباید حین حرکت  flex- Exterion تغییر نماید.
•  در حالی که زانو در وضعیت نزدیک به  Extension کامل می باشد و در حالی که فشار قدام تیبیا و خلف فمور بر عکس تست Latchman وارد می شود ؛ گرافت  تحت  tension می باشد  و پیچ با طول  مناسب  و با ضخامت  یک تا دو عدد  بالاتر از قطر  کانال گذاشته می شود .
• مجدا از پورتال لترال وارد می شویم و از جهت  impingmentو Tension مناسب گرافت بررسی می کنیم
• در صورت مناسب بودن کلیه موارد فوق برش برداشت گرافت به روش ساب کوتیکولر با استفاده از ویکریل و سپس نخ مونوکریل دوخته شود. محل  پورتال ها سوچور می شود .
• در نهایت روی محل عمل چسب ضد آب زنبوری قرار داده  و پانسمان شده و بانداژ با باندالاستیک تنها به صورت  کاملا شل انجام می شود.